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■ 保健・福祉・医療 > つがる市在宅医療 ・ 介護連携推進事業 


つがる市在宅医療・介護連携推進事業

<目  的> 急激な高齢化に伴い医療や介護の様々な支援の必要性が増加しているため、可能な限
   り
人生の最期まで住み慣れた地域で安心して自分らしい生活ができるよう、つがる市の高齢福祉
   の増進と地域包括ケアシステムの構築に向け、在宅医療・介護の連携を図り、体制の整備を推進
   する。
  

<事  業>

ア、地域の医療・介護の資源の把握(平成27年度):アンケート調査を実施

イ、在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討(平成27年度):市民・病院診療所・歯科医院・薬局・
  介護事業所にアンケート調査を実施し報告書作成。結果と現状から課題を分析し、対応策を検討

ウ、切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進(平成28年度から検討開始)

エ、医療・介護関係者の情報共有の支援(平成28年度から検討開始)

オ、在宅医療・介護連携に関する相談支援(平成28年度から検討開始)

カ、医療・介護関係者の研修(平成28年度から検討開始)

キ、地域住民への普及啓発(平成28年度から検討開始)

ク、在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携(平成28年度から検討開始): 県と五所川原保健所が実
  証事業を実施

体制 3部会で協議していく
1.推進会議:研究部会で抽出されたニーズや課題、その解決策の内容等を活かし、「医療・介護従事者」の連
         携を図り、「患者・家族」が安心感を感じられる仕組み作り等の体制を構築する仕組みづくりを行
        う

2.研究部会:地域の在宅医療・介護に関わる多職種の者や
        組織及び行政と一体的に取り組み、多職種協
        働に
よるネットワークの改善・強化を図りつつ、
        推進会議の下部組織として具体的な課題や
        対策等を検討し、在宅医療・介護を支える

        台づくりをする

3.作業部会:推進会議及び研究部会が効率的効果的に開催
         されるための下支えとして、
データ収集や資
         料作りなどの
事務作業を行う

構成員 作業部会:尾野病院、つがる市民診療所、包括、市役所介護課(9名)
          研究部会:尾野病院、つがる市民診療所、薬剤師、歯科衛生士、在介、訪問介護事業所、訪問
                  看護事業所、通所リハビリテーション、居宅介護支援事業所、包括、市役所健康推
                  課・介護課(27名)

          推進会議:尾野病院長、つがる市民診療所長、訪問診療医、歯科医師代表、薬剤師代表、在介
                  代表、訪問介護代表、通所リハビリデイ、訪問看護事業所、居宅介護支援事業所代
                  表、社協代表、包括所長、保健所長、市役所福祉部長、健康推進課長・国保課長・
                  福祉課長・介護課長ほか(23名)

        ※平成27年度:委嘱はしておらず、施設長の了解のもと、出席いただいている
          平成28年度:推進会議は委員を委嘱している。

 

<アンケート調査と現場から出された現状と課題をイメージ図にしたもの> 

<平成27年度の評価・今後の課題など>
 ・地域包括ケアシステム準備会において、大枠の方向性が確認され、作業部会に移行して他のメンバーが加
  わっても発展的な協議ができた。

 ・作業部会において、アンケート調査や研究部会の事前打ち合わせが行われ、事業推進に役立った。
 ・研究部会では、尾野病院の理学療法士にファシリテーターを担ってもらったことで、運営上の目的が達成
  された。3グループに分かれて、アンケート結果や日頃感じていることから課題を抽出し、それに対する
  対応策を検討した。回を重ねるにつれ、活発な意見が出された。

 ・顔の見える関係づくりをモットーに実施し、様々な機会でスムーズに話しができるようになったとの声が
  あった。また、青森県の理学療法士会が主催する研修会がつがる市で開催され、波及効果が
見られた。
 ・推進会議では、研究部会も兼ねているメンバーから、研究部会に参加しての意見とそれぞれの職種での意
  見が出された。また、医療機関においては、訪問診療に携わるにあたっての考え方や立場の違いがあり、
  切れ目のない在宅医療・介護連携を進めるためには医師会が中心となった積極的な取り組みが望まれる。

<平成28年度 実績>
1.アンケート実施
   (1)施設における看取りの実態把握について 
     対象は介護施設(22施設) 19施設回答(86.4%)・・・看取り実施施設14施設
   (2)訪問リハビリテーションのニーズについて
     対象はケアマネ 38名中28名回答(73.7%)・・・・・・訪問リハ必要者36
   (3)共通言語集作成のアンケート  各医療機関や介護施設・事業所に配布、4月中に回収

.研究部会
ワーキングチームは、昨年度と変更し、対応策に合わせて、@普及啓発チーム A連携共有チーム
B医療充実チームに編成

3.推進会議 

  1人の患者や家族を支えるため、また、関係者がお互いを支えるためにもつがる市らしい支える仕組みが必要。
  ※連携のための土台はできたが、医療介護双方のよりいっそうの連携をスムーズにしていく実践的取組みが重要で
    あり、来年度の事業になっていく。

4.地域住民への普及啓発

   ・在宅医療と介護マップの毎戸配布
   ・広報への掲載(2月号)

<平成29年度 実績>
1.キャッチコピー決定  
「家で最期を迎えたい」〜本人と家族を支える在宅医療と介護のしくみ〜 つがる市の挑戦

  研究部会の一次連携チームにキャッチコピーを募集 回答34ケ
  研究部員全員で投票・決定2.情報共有シート完成

2.情報共有シート完成

  フェイスシートと週間記録、連絡帳として活用

  ケアマネに周知

3.共通言語集完成

  介護施設医療機関に業務で使用する用語などをアンケートし、回答のあったものなどを掲載

 
4.職種ごとの意見交換会
 
5.多職種研修会
 
6.シンポジウム
 
7.研究部会
※ワーキングチームは、昨年度と変更し、対応策に合わせて、@一次連携チーム A二次三次連携チームに再編
 

【 問い合わせ先 】 

 市役所 福祉部 介護課  電話 0173−42−2111 (内線243)

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