国民健康保険の届け出・書類の一覧

資格に関する書類 

こんなとき(こちらから) 様式名

国保に加入するとき

国保をやめるとき

健康保険等資格(取得・喪失)証明書

国民健康保険の保険証をなくしたとき

再交付申請書

市外の学校に進学するとき・中途退学するとき

『学生用』被保険者証交付申請書・

国民健康保険法第116条非該当届

特定の施設に入所するとき

介護保険適用除外施設入所・退所届

 

給付に関する書類 

こんなとき(こちらから) 様式名

医療費が高額になりそうなとき

限度額適用(・標準負担額減額)認定証交付申請書

高額な医療費を支払ったとき

高額療養費支給申請書

医療費を全額負担したとき・補装具等を作ったとき

療養費支給申請書

医師の診断により慢性腎不全などの特定疾病になったとき

特定疾病認定申請書

医師の指示により医療機関に移送されたとき

移送費支給申請書

入院したときの食事代、生活療養費が減額されるとき

食事療養費・生活療養費

標準負担額差額支給申請書

被保険者が亡くなったとき

葬祭費支給申請書

妊娠したとき

妊産婦10割給付申請書

出産したとき

出産育児一時金支給申請書

・差額請求書

 

第三者行為による届け出
こんなとき 様式名 オフィスファイル

交通事故・暴力行為によるケガ・他人の犬に噛まれた・飲食店などで食中毒にあったときなど

第三者行為による傷病届

第三者行為による傷病届(PDFファイル:125.7KB)

事故発生状況報告書(交通事故)

事故発生状況報告書(PDFファイル:76.5KB)

事故発生状況報告書(交通事故以外)

事故発生状況報告書(交通事故以外)(Wordファイル:52KB)

傷病届(自損事故)

傷病届(自損事故)(Wordファイル:37KB)

同意書

同意書(PDFファイル:90KB)

傷病届(交通事故以外)

傷病届(交通事故以外)(Wordファイル:52.5KB)

交通事故証明書入手不能理由書

人身事故証明書入手不能理由書(PDFファイル:185.9KB)

 

保健事業に関する届出

こんなとき(こちらから) 様式名

医療用ウィッグを購入したとき

助成金交付申請(様式第1号)

がん治療受診証明書(様式第2号)

照会同意書(様式第3号)

この記事に関するお問い合わせ先

民生部国保年金課
郵便番号:038-3192 住所:青森県つがる市木造若緑61番地1(市役所1階)
電話:0173-42-2111(代表) ファクス:0173-42-3912

更新日:2022年04月01日