国民健康保険関連各種様式一覧

資格に関する書類
様式名 こんなとき オフィスファイル PDFファイル
健康保険等資格(取得・喪失)証明書 国民健康保険に入るとき・やめるとき(会社の証明は必要) (Excelブック:14.5KB) (PDF:58.8KB)
再交付申請書 国民健康保険の保険証をなくしたとき (ワード:119KB) (PDF:182.6KB)
(マル学)国民健康保険「学生用」被保険者証交付申請書 市外の学校に進学するとき (ワード:14.2KB) (PDF:23KB)
(マル遠)国民健康保険遠隔地被保険者証交付申請書 特定の施設に入所するとき (ワード:16KB) (PDF:62.9KB)

 

給付に関する書類
様式名 こんなとき オフィスファイル PDFファイル
(限度額適用、標準負担額減額、限度額適用・標準負担額減額)認定申請書 医療費が高額になりそうなとき (ワード:17.1KB) (PDF:87.6KB)
高額療養費支給申請書 高額な医療費を支払ったとき (ワード:16.5KB) (PDF:67.8KB)
療養費支給申請書 医療費を全額負担したとき (ワード:15.9KB) (PDF:74.6KB)
特定疾病認定申請書 慢性腎不全などの特定疾病になったとき(医師の証明が必要) - (PDF:59.9KB)
葬祭費支給申請書 被保険者が亡くなったとき - (PDF:65.2KB)
出産育児一時金支給申請書 子どもが生まれたとき (ワード:15.9KB) (PDF:69KB)
食事療養費標準負担額減額差額支給申請書 過去1年間の入院日数が91日以上になったとき (ワード:18.6KB) (PDF:73.3KB)

 

第三者行為による届け出
様式名 こんなとき オフィスファイル
1.第三者行為による傷病届 交通事故・暴力行為によるケガ・他人の犬に噛まれた・飲食店などで食中毒にあったときなど (Excelブック:30.5KB)
2.事故発生状況報告書(交通事故) 事故発生状況報告書(交通事故)(ワード:38.5KB)
3.事故発生状況報告書(交通事故以外) 事故発生状況報告書(交通事故以外)(ワード:12KB)
4.傷病届(自損事故) 傷病届(自損事故)(ワード:37KB)
5.同意書 同意書(Excelブック:29KB)
6.被害届(交通事故以外) 被害届(交通事故以外)(ワード:52KB)
7.交通事故証明書入手不能理由書 交通事故証明書入手不能理由書(Excelブック:25.5KB)

 

この記事に関するお問い合わせ先

民生部国民健康保険課
郵便番号:038-3192 住所:青森県つがる市木造若緑61番地1(市役所1階)
電話:0173-42-2111(代表) ファクス:0173-42-3912

更新日:2019年04月25日