乳幼児医療費受給資格証交付（更新）申請書

年　　月　　日　　

　　つがる市長　様　　　

（保護者）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
電　話　　　　　　　　　　　

つがる市乳幼児医療費給付条例第４条の規定により下記のとおり申請します。
なお、受給資格の認定及び毎年度の資格の更新にあたり、保護者の所得情報を閲覧、確認することについて同意します。

対象者	乳児
幼児
（　歳児）	氏　名	生 年 月 日	続柄	
		　	年　　月　　日	　	
対象者	乳児
幼児
（　歳児）	氏　名	生 年 月 日	続柄	
		　	年　　月　　日	　	

加入保険	保険の種類	保険者	付加給付の有無	記号・番号	
	　	　	　	　	

※	資格証番号