すこやか医療費受給資格証交付申請書

　
　　年　　月　　日　　

　　つがる市長　様　　　　

　
(保護者)　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　
つがる市すこやか医療費助成事業実施規則第４条第１項の規定により下記のとおり申請します。

対象者	氏　　名	生年月日	続柄	
	　	年　　月　　日	　	
対象者	氏　　名	生年月日	続柄	
	　	年　　月　　日	　	

加入保険	保険の種類	保　険　者	付加給付の有無	記号・番号	
	　	　	　	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※この欄には記入しないでください。
	資格証番号