すこやか医療費給付申請書

　　年　　　月　　　日
　　つがる市長　様
（保護者）　　　　　　　　　　　 　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

つがる市すこやか医療費助成事業実施規則第６条第２項の規定により下記のとおり申請します。
対象者氏名	生年月日	受給資格証番号	
男
女	年　　 月　 　日(　　 歳)	　　　　　  　　　　　　号	
被保険者等
記号・番号	記号	　	保険種別		
	番号	　	保険者名		
支払金融機関	銀行　　　　　　支店	口座番号		
		名 義 人		

医療機関証明欄	保険診療総点数
(入院食事療養費を除く)	入院　　　　　　　点	他法
負担	一部負担受領額	
		外来　　　　　　　点			
				点 　　　　　　　円	
		点(円)	点		
	上記の一部負担金を受領したことを証明する。

医療機関等の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地・名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

入院一部負担額A	入院付加給付の額B	入院受給者負担額C	①入院給付額(A-B-C)	
				
通院一部負担額X	通院付加給付の額Y	通院受給者負担額Z	②通院給付額(X-Y-Z)	
				
一部負担額計(A+X)	付加給付の額計(B+Y)	受給者負担額計(C+Z)	給付決定額(①＋②)	
				
太枠内は申請者が記入してください。