つがる市長　

　　年　　月　　日　　
同意書
　
下記の者は、つがる市福祉課において次の事務手続きを処理する目的に限り、　　　　　　年度の地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

　　□乳幼児医療費（つがる市乳幼児医療費給付条例第４条）
　　□ひとり親家庭等医療費（つがる市ひとり親家庭等医療給付条例第３条）
　　□重度心身障害者医療費（つがる市重度心身障害者医療費助成条例第３条）

同意者	申請者との続柄	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	【□申請者と同居】→　   年１月１日時点：　　　　　　

同意者	申請者との続柄	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　  　月　　　日	
	住所	【□申請者と同居】→　　 年１月１日時点：　　　　　　	

同意者	申請者との続柄	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	【□申請者と同居】→     年１月１日時点：　　　　　　	

同意者	申請者との続柄	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	【□申請者と同居】→     年１月１日時点：　　　　　　	

同意者	申請者との続柄	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	【□申請者と同居】→     年１月１日時点：　　　　　　	

同意者	申請者との続柄	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	【□申請者と同居】→     年１月１日時点：　　　　　　	

記載要領
　１　同意する者が自ら署名を行うこと。
　２　代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。
　３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記入は省略してもよい。
　４　同意が必要な者の数が署名欄より多い場合は欄外に記載して差し支えない。