教育・保育給付認定変更申請書　兼　変更届出書
　　年　　月　　日
つがる市福祉事務所長　
申請者（保護者）	住所　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　	

教育・保育給付認定の変更（届出事項の変更）を次のとおり申請し、又は届け出ます。
また、つがる市が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること及び教育・保育給付認定申請の結果について、４月からの教育・保育給付認定の変更の場合は認定事務及び利用調整事務が集中するため審査に時間を要し、30日間を超えて利用結果の通知を受けることに同意します。
対象の
認定子ども	氏　名	生年月日	入所施設	認定番号	
		 　年 　月　 日			
		 　年 　月　 日			
		 　年 　月　 日			

変更事項	旧	新	
□認定区分	□　教育認定　　□　保育認定	□　教育認定　　□　保育認定	
□保育必要量	□　標準時間　　□　短時間	□　標準時間　　□　短時間	
□保育を必要と
する事由	□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害
□介護･看護　□災害復旧　□就学
□求職活動　□その他（　　　）	□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害
□介護･看護　□災害復旧　□就学
□求職活動　□その他（　　　）	
□住所・連絡先			
□氏名　
（認定保護者・認定こども・その他）			
□認定保護者			
□家庭の状況	増減	氏　名	続柄	生年月日	障害等の有無	勤務先等	個人番号	
	増･減			年　月　日	有･無			
	増･減			年　月　日	有･無			
	増･減			年　月　日	有･無			
	増･減			年　月　日	有･無			
□その他（　　　）			

変更理由		
変更年月日		
変更後の支給認定証の交付の希望の有無	□	有　　□　無	
　※支給認定証の交付を受けている場合は、支給認定証の返還をお願いします。