つがる市保健福祉館	使用許可	申請書	
	使用料減免承認		

年　　月　　日　

　つがる市長　　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　下記の使用については、つがる市保健福祉館設置条例、同規則及び係員の指示を遵守しますから許可くださるよう申請します。
使用料については、下記に該当しますので、これを 減額 免除 してください。　
記	
使用目的	　	参集人員	　	
使用場所	保健福祉館	使用室名	　	
使用日時	年　　月　　日	午前
午後
午前
午後	時　　分から

　時　　分まで	時間	
使用器具等	　	
使用料	
　　　　　　　　　円

減免該当区分（　１号　　２号　　３号　）	
使用責任者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
備考		

　上記のとおり使用を許可する。

　　　　　年　　月　　日

つがる市長