教育・保育給付認定申請書　兼　保育所等利用申込書　兼　現況届

　　年　　月　　日

つがる市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（保護者）氏名　　　　　　　　　　

次のとおり、教育・保育給付認定を申請します。併せて、保育所等の利用について次のとおり申込みます。
また、つがる市が教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示すること及び教育・保育給付認定申請の結果について、４月からの新規利用・継続利用の場合は認定事務及び利用調整事務が集中するため審査に時間を要し、30日間を超えて利用結果の通知を受けることに同意します。
申請に係る小学校就学前子ども	（フリガナ）	生年月日	性別	障害者手帳等
所持の有無	個人番号	
	氏　　名					
		年　月　日	男･女	有・無		
						
申請者
（保護者）
住　所
連絡先	(住所)〒　　－

(電話番号) ①　　　(　　　)　　　　□父　□母　□その他(　　　　　　)
(電話番号) ②　　　(　　　)　　　　□父　□母　□その他(　　　　　　)
　　年１月１日現在の住所　□つがる市　　・□つがる市以外(　　　　　　　　)	
支給認定証の交付の希望の有無	□	有　　□　無	
保育希望の
有無（※）	□有：保護者の就労等の理由により、保育所等において保育利用を希望する。
□無：幼稚園等の利用を希望する場合	
※「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）をいいます。
※「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。

①	利用を希望する期間及び希望する施設名
利用を希望する期間	　　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日　　まで	
利用を希望する施設名	第１希望　：　　　　　　　　　　　　　　（希望理由）	
	第２希望　：　　　　　　　　　　　　　　（希望理由）	
	第３希望　：　　　　　　　　　　　　　　（希望理由）	

②	保育の利用を必要とする理由等　※保育の希望「有」の場合は記入して下さい。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□災害復旧　□就学
□介護･看護　□求職活動　□育休　 □　その他（　　　　　）	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□災害復旧　□就学
□介護･看護　□求職活動　□育休　 □　その他（　　　　　）	
希望保育必要量	　□保育標準時間利用（１日11時間）　・　□保育短時間認定（１日８時間）	

③	家庭の状況　※申請に係る小学校就学前子どもを除く。生計を一緒にしている家族をすべて記入してください。
（フリガナ）	続柄	生年月日	同居
別居	障害者手帳等
所持の有無	勤務先又は学校名等	個人番号	
氏　　　名							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
		年　月　日	同･別	有 ・ 無			
							
ひとり親世帯該当の有無	□該当無　□　該当有	
	□死別　□離婚　□未婚　□拘禁　□行方不明
□離婚前提別居中（協議中・裁判中・どちらでもない）	時期
　　　年　　月　　日から	
生活保護の適用の有無	□適用無　□　適用有　（　　年　　月　　日　保護開始）	
※すべての方の個人番号が必要になります。個人番号を確認できるものを申請時にご持参ください。
※別居の場合は別居している方の世帯全員の住民票の提出が必要です。

施設記載欄（施設を経由して市に提出する場合）
受付年月日	　　年　　月　　日		
施設名		
入所契約(内定)の有無	□有（契約･内定【　　　年　月　日契約(内定）】）　・　□無	
備考		

市記載欄
認定の可否	認定者番号	認定区分等	支給（利用）期間	
可 ・ 否
（否とする理由）
　　年　　月　　日認定		□１号
□２号　□３号
（□標準　□短）	自：　　年　　月　　日
至：　　年　　月　　日
（期限付きとする理由：　　　）	
利用（入所）の可否	基準指数	調整指数	合計	
可 ・ 否
（否とする理由）
		点		点		点	点	
利用決定施設		
備　考