つがる市骨髄移植ドナー支援事業奨励金交付申請書兼請求書
（ドナー用）

年　　月　　日

つがる市長　　

申請者　住　　所　つがる市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　つがる市骨髄移植ドナー支援事業奨励金交付要綱第４条の規定により、骨髄移植ドナー支援事業奨励金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　市長がつがる市骨髄移植ドナー支援事業奨励金交付要綱第５条の規定により奨励金の交付を決定したときは、下記のとおり奨励金を請求し、奨励金の交付については指定口座への振り込みを希望します。

記

１　奨励金交付申請額（請求額）　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　通院等の期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　日間

３　添付書類
(１)　骨髄バンク又は医療機関が発行する骨髄等の提供が完了したことを証する書類の写し
(２)　骨髄バンクドナーを登録していることが確認できる書類（医療機関が発行する前号の書類を添付する場合に限る。）
(３)　市税等に滞納がない証明書（３ケ月以内に発行したもの）

４　指定口座
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協　　　　　　　　　　支店	
預金種目	普通・当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
※申請ができるのは、骨髄等の提供が完了した日から起算して９０日以内です。
※指定口座確認のため、本人名義の通帳をご持参ください。
５　申告事項　下記の事項について確認のうえ、□にチェックしてください。
□	申請者は、今回申請する奨励金と同様の趣旨の他の奨励金等の給付を受けていません。