年　　月　　日　
つがる市長　
【申込者 】
所在地
事業者名
代表者名　　        　　　　　　　　
　　（　　　年　　　月　　　日生まれ）
※個人の場合は住所、氏名及び生年月日

つがる市ふるさと納税協力事業者申請書

　下記のとおり、つがる市ふるさと納税協力事業者の申請をします。また、つがる市長が市税等の納付状況について調査することに同意します。

記

事業者の
業種・業務内容		
提供する
商品の種類	　　	
連絡先	担当者	役職	　	氏名	　	
	電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　（携帯　　　　　　　　　　）	
	FAX番号	　	
	E-mail	　	

〈注意事項〉

協力事業者について
・市税等の滞納がないこと。
・代表者等が、暴力団による不当な行為の防止等に掲げる暴力団の構成員等ではないこと。
・つがる市に本社（本店）、主たる事業所又は返礼品の加工・製造等に係る拠点を有する法人、団体または個人事業者であること。
・寄附者より貴事業者の商品等について問い合わせが入ることがあるため、連絡がとれる電話番号を記載すること。また、問い合わせや苦情等に関しては真摯に対応し、すみやかに委託事業者へ報告をすること。

お礼の品として提供する商品について
・商品等の画像は貴事業者で所持及び撮影したもの等、著作権に抵触しない画像を提出すること。
・商品等の画像等はインターネットサイト、冊子、広告等の各媒体に掲載する。また、提出した画像は各掲載媒体用に加工・編集することがある。
・貴事業者が開設したインターネットサイトに掲載している商品等の画像や説明文を借用することがある。
・寄附者より貴事業者の商品等について問い合わせが入ることがあるため、連絡がつく電話番号を記載すること。