様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日　

　つがる市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

自主防災組織補助金交付申請書

　　年度つがる市自主防災組織活動支援補助金交付事業を利用したいので、つがる市自主防災組織補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて補助金等の交付を申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　　①防災資機材等購入計画書
　　②見積書
　　③事業計画書及び収支予算書

様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　つがる市長　

自主防災組織設置報告書

　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり自主防災組織を設置したので報告します。
組　織　名		
結成年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
代表者	住　　所	                                                                      	
	ふりがな
氏　　名		
	電　　話		
世　帯　数		人　　口		

　添付書類
１　自主防災組織防災規約
２　自主防災組織防災計画書
３　役員名簿

様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日

防災資機材等購入計画書

　　　　　　　　　　　　　　　　　自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　　

１　組織世帯数　　　　　　　　世帯

２　購入しようとする防災資機材の内容
名　　称	規　　格	数量	見　積　書	備　考	
			単　価	金　額		

						

						
						
計						
注：見積書の写しを添付すること。

３　交付申請理由等
　　ア　新規（設立）
　　イ　再申請（前回交付申請：　　　　年　　月）
　　ウ　資機材の流失、使用不能

様式第５号（第８条関係）
　　年　　月　　日

　つがる市長　

　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

自主防災組織活動支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日付けで決定された　年度自主防災組織活動支援補助金の交付を受けたいので、つがる市自主防災組織活動支援補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

１　補助金等の交付決定額　金　             　円
２　今回の請求額　　　　　金　             　円
３　前回までの請求額　　　金　　　　　　　　 円
４　残額　　　　　　　　　金　　　　　　　 　円
５　振込先
金融機関・支店名		
預金種別	□　普通　　　　□当座	
口座番号		
ふりがな		
名義人		

様式第６号（第９条関係）
○○年○○月○○日　

　つがる市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

実績報告書

　　年　月　日付け補助金等の交付決定を受けた　年度自主防災組織活動支援補助金について、下記のとおり実施し、完了したので、つがる市自主防災組織活動支援補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　補助金等の交付決定額　金　○○○○○　○　円
２　事業実施期間　　○○年○　月○　日から○○年　○月○　日まで
３　事業報告書　　（別紙のとおり）
４　その他関係書類　　

年間事業計画

月	項目	内容	

			

			

			

			

			

　　自主防災会予算書

【収入の部】
科　目	金　額	説　明	

			
計			

【支出の部】
科　目	金　額	説　明	

			
計			

自主防災会規約

（名称）
第１条　この会は、　　自主防災会（以下、「本会」という。）と称する。

（事務所の所在地）
第２条　この組織の本部は、つがる市　　　　　　　（　　　　　　）に置く。

（目的）
第３条　本会は、隣保協同の精神に基づく自主的な防災活動を行うことにより、地震、津波、風水害、火災、豪雪、その他（以下、「災害」という。）による被害の防止と軽減を図ることを目的とする。

（事業）
第４条　本会は、前条の目的を達成するため、次の事業を行う。
（１）防災に関する知識の普及
（２）災害に対する予防
（３）災害発生時における情報収集・伝達、避難誘導、初期消火などの応急対策
（４）前号に関する訓練
（５）資機材などの整備
（６）その他本会の目的を達成するために必要な事項

（会員）
第５条　本会は、　　自治会（以下、「自治会」という。）に加入する世帯をもって構成する。

（役員）
第６条　本会に次の役員を置く。
（１）会長
（２）副会長
（３）班長
（４）会計
２　会長及び副会長、会計は自治会の理事をもって充てることとし、自治会役員会で選任する。
３　班長は、自治会理事又は会員をもって充てる
４　役員の任期は　　年とする。ただし、再任を妨げない。

（役員の任務）
第７条　本会の役員は、別に定める防災計画に基づく職務を行う。
（顧問等）
第８条　本会は、事業実施にあたり専門的な助言を受けるため、顧問又は専門員を置くことができる。

（総会及び役員会）
第９条　本会の総会は、自治会の総会と同時に開催する。
２　役員会は、会長が招集する。
３　会長は、必要に応じ役員会に役員以外の者の出席を求めることができる。

（防災計画）
第10条　本会は、第４条に定める事業を実施するための防災計画を作成する。

（会費等）
第11条　本会の会費及び運営に要する経費は、自治会費その他の収入をもって充てる。

（その他）
第12条　この規約に定めのない事項については、役員会で協議して定める。

附則
１　この規約は、令和　　年　　月　　日から施行する。
２　発足時の役員の任期は、発足の日から令和　　年　　月　　日とする。

　　自主防災会役員名簿

役　職	氏　名	備　考	

			

			

			

（任期：　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで）

　　自主防災会　組織図及び役割分担

会　長	

副会長	

　
班名	平常時	非常時	

			

			

自主防災計画

１　目的
この計画は、自主防災組織の防災活動に必要な事項を定め、もって、地震その他の災害（ 以下「地震等」という。） による人的、物的被害の発生及びその拡大を防止することを目的とする。

２　計画事項
この計画に定める事項は、自主防災組織規約第４条に基づく事項とする。
（１）自主防災組織の編成及び任務分担
地震等発生時の応急活動を迅速かつ効果的に行うため、防災組織を編成する。
（２）防災知識の普及・啓発
地域住民の防災意識を高揚するため、研修会、講習会等を開催し、防災知識の普及・啓発を行う。
（３）地域の災害危険箇所等の把握
災害予防に資するため、危険箇所、防災施設、災害履歴など地域固有の情報を把握　する。
（４）防災訓練
地震等発生に備えて、情報の収集・伝達、消火、避難等が迅速かつ的確に行えるよう定期的に防災訓練を実施するよう努める。
（５）情報の収集・伝達
被害状況等を正確かつ迅速に把握し、適切な応急措置をとるため、情報の収集・伝　達を次のとおり行う。
①　会員は、地域において災害が発生した場合、あるいは発生する恐れのある場合は情報班長に連絡する。
②　情報班員長は、それらの情報について、会長へ報告するとともに、会長の指示に従い、情報班に連絡する。
③　会長は、会員から寄せられる情報に基づき、必要と認める場合は市の指定避難所へ避難するよう指示し、情報班員長等を通じて市の担当課へ連絡する。

３　避難
（１）避難誘導の指示
つがる市長のから避難指示が出されたとき又は、自主防災組織会長が必要と認めたときは、自主防災組織会長は、避難誘導班に対し避難誘導の指示を行う。
（２）避難誘導
避難誘導班員は、会長の指示に基づき、地域住民を市防災計画に定められた避難場所等へ誘導する。
（３）避難所における心構え
避難所では、市の指示に従うとともに、率先して避難所の清掃等に協力する。

４　初期消火
地震等発生時においては、火災の発生が被害を大きくする主な原因であることから、地域内に火災が発生した場合は迅速に消火活動を行い、初期に消火することができるようにする。

５　救出・救護
建物の倒壊、落下物等により救出・救護を要する者が生じたときは、ただちに救出・救護活動を行う。この場合、現場付近の者は救出・救護活動に積極的に協力する。ただし、救出にあたっては、二次災害に十分注意し、無理のない範囲で行い、防災組織での救出が困難な場合は、速やかに消防署などの防災関係機関の出動を要請する。

６　災害時要援護者対策
（１）災害時要援護者、危険場所の把握
災害時要援護者と危険場所を把握し、有事の際は市、社会福祉協議会、民生委員・児童委員、行政連絡員、訪問介護員、ボランティア等へ状況を伝達する。
（２）災害時要援護者の避難誘導、救出・救護方法等の検討災害時要援護者に対する円滑な避難誘導や、効果的な救出・救護活動等についてあらかじめ検討し、訓練等に反映させる。

７　他組織との連携
防災訓練や災害時の応急活動については、他の自主防災組織や災害ボランティア団体等と連携を図るものとする。

　　自防災会備品等管理規程

　（趣旨）
第１条　この規程は、　　自主防災会が購入・整備した備品等（以下「備品等」という。）の使用及び管理に関し、必要な事項を定める。
　
（管理）
第２条　備品等は、　　自主防災会が管理を行う。
　
（備品等）
第３条　この規程により管理する備品等は、別表に掲げるものとする。
　
（利用の範囲）
第４条　備品等を使用できる者は、　　自主防災会員その他　　自主防災会長（以下「会長」という。）が特に認めたものとする。
　　
（利用の制限）
第５条　会長は、備品等の使用について、次のいずれかに該当すると思われるときは、その使用を制限し、又は中止させることができる。
　（１）　備品等の管理運用上支障があると認められるもの
　（２）　公の秩序を害するおそれがあると認められるもの
　（３）　営利又は宣伝に供するもの
　（４）　政治的又は宗教的活動を目的に使用するもの
　（５）　前各号に掲げるもののほか、その使用が不適切と認められるもの
　
（維持管理）
第６条　備品等の維持管理に係る経費については、予算の範囲内で　　自主防災会が支出する。ただし、　　自主防災会以外が使用に供した場合には、使用料を徴するものとする。
　　
（原状回復）
第７条　使用者は、備品等を使用し、破損、亡失、盗難、故障等（以下「破損等」という。）の事情が生じたときは、速やかに会長に報告し、指示を受けなければならない。
２　会長は、前項による破損等を確認し、その破損等が使用者の責によると認められる場合は、使用者の負担において備品等を原状に復すよう指示することができる。
　　　附　則
　この規程は、令和　　年　　月　　日から施行する。

別表

№	名称	数量	保管場所	
1			

	
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
10