様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日　

　つがる市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

自治会等運営補助金交付申請書兼請求書

　　年度つがる市自治会等運営補助金交付事業を利用したいので、つがる市自治会等運営補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて補助金等の交付を申請します。

記

１　補助金の種別　
種　　別	申請金額	
集会施設維持管理補助金（施設名：　　　　　　　　　　　）	円	
自治会等活動支援補助金	円	
消火器具新設・更新事業補助金	円	
建築物定期調査等費用補助金	円	

２　事業計画（報告）書　　（別添のとおり）
３　収支予算（決算）書　　（別添のとおり）
４　その他関係書類　　
５　振込先
金融機関・支店名		
預金種別	□　普通　　　　□当座	
口座番号		
ふりがな		
名義人		

様式第３号（第６条関係）

○年○○月○○日　

　つがる市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

実績報告書

　　年　月　日付け補助金等の交付決定を受けた　年度つがる市自治会等運営補助金について、下記のとおり実施し、完了したので、つがる市自治会等運営補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　補助金等の交付決定額　金　○○○,○○○　円
２　事業実施期間　　○○年○　月○　日から○○年　○月○　日まで
３　その他関係書類　　

事
業
内
容	区分	個別事業名	事　業　内　容	
	集会施設維持管理事　業		実施内容		
	自治会等活動支援事　業		実施内容		
	消火器具新設・更新事　業		実施内容		
	建築物定期調査等事　業		実施内容		
事業効果	（実績及び検証）