情報公開請求書

年　　月　　日　　

　　つがる市長　　　　様
　（実施機関の長）

請求者	氏　　　名

法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名		
	住　　　所

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地	郵便番号	
	連　絡　先	□自宅　□勤務先　□その他
電話　　　（　　　）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり情報の公開を請求します。

請求情報の内容（名称）	（知りたいと思う内容を具体的に記入してください。）	
情報の区分	□　一般情報
□　本人情報	公開の方法	□　閲覧（視聴）
□　写しの交付（□郵送希望）	
（注意）１　該当する□内に「レ」印を記入し、各欄に必要な事項を記入してください。
　　　　２　本人情報の請求者は、本人であることを証する書類（運転免許、健康保険被保険者証等）を提示してください。
　　　　３　法定代理人が請求する場合は、２の書類のほか、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本等）を提出してください。	
　
※　以下は記入しないでください。
所管課	　	備考