様式第１号
　　年　　月　　日　

　つがる市長　

住　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等交付申請書

　　年度つがる市自治会集会施設等整備事業を実施したいので、つがる市自治会集会施設等整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて補助金等の交付を申請します。

記

１　申請額　　　　
２　添付書類
　　・平面図、位置図
　　・見積書
　　・事業計画書　　（別紙１のとおり）
　　・収支予算書　　（別紙２のとおり）
　　・議事録　　（別紙３のとおり）

別紙１　事業計画書
　　　　　事 業 名　　　年度 自治会集会施設等整備事業
　　　　　事業主体　
　　　　　事業目的　
　　　　　事業内容　
　　　　　事 業 費　         　　　　 　　　　　　円
　　　　　　内訳　　　市補助金等　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　会費　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　寄附金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　自己資金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　　 　 円

　　　　　事業予定期間　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日　

別紙２　収支予算書
　　　　　年度　　　　　　　　　収支予算書
　　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
科　　目	前年度決算額	本年度予算額	比　較	説明	

					

					
					
計					
　　支出の部　                                                  （単位：円）
科    目	前年度決算額	本年度予算額	比　較	説明	

					

					
					
計					

上記の収支予算書は、原本と相違ありません。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙３　議事録
　
１　期　日　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から　　時　　分まで

２　場　所　　

３　出席者名又は人数　　　　　　人

４　案　件　　平成　　　　年度 自治組織活動助成事業について
　　　　　　　・整備備品の内容及び数量について
・保管（設置）場所
・整備予算額及び維持管理方法について

５　結　果　　前項の案件について審議したところ、次のとおり承認された。
・	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の整備を希望する。
・保管（設置）場所は　　　　　　　　　　　　　　　　　　　とする。
・整備予算は、当自治会の一般会計収支予算に計上する。
・維持管理に係る経費については、当自治会が負担する。
　　　　　　　　

上記承認事項を明確にするため、この議事録を作成し、出席役員は次に署名する。 

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　議事録署名者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第３号
　　年　　月　　日

　つがる市長

住　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

補助金等交付請求書

　　年　　月　　日付けで決定された　年度つがる市自治会集会施設等整備事業に対する補助金等の交付を受けたいので、つがる市自治会集会施設等整備事業補助金交付要綱第７条の規定により請求します。

記

１　補助金等の交付決定額　金　             　円
２　今回の請求額　　　　　金　             　円
３　前回までの請求額　　　金　　　　　　　　 円
４　残額　　　　　　　　　金　　　　　　　 　円
５　添付書類
　　・業者からの請求書（写）　　別添
　　・工事完成写真　　別添
６　振込先

金融機関・支店名		
預金種別	□　普通　　　　□当座	
口座番号		
ふりがな		
名義人		

様式第６号
○　　年　　月　　日　

　つがる市長　

住　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称  
代表者氏名　

事業実績報告書

　　　年　　月　　日に補助金等の交付決定を受けた　　年度自治会集会施設等整備事業について、下記のとおり実施し、完了したので、つがる市補助金等の交付に関する規則第１２条の規定により関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　補助金等の交付決定額　金　○○○,○○○　円
２　事業実施期間　　○○年○　月○　日から○○年　○月○　日まで
３　事業効果　　（別紙のとおり）
４　事業費内訳　　（別紙のとおり）
５　事業収支決算書　　（別紙のとおり）
６　その他関係書類　　（領収書写し、事業完了写真）

別紙
　第１　事業効果　

　第２　事業費内訳
　　　　　市補助金等受入額　○○○,○○○　　円
　　　　　会費　　　　　　　　○○,○○○　　円
　　　　　寄附金　　　　　　　○○,○○○　　円
　　　　　自己資金　　　　　　○○,○○○　　円
　　　　　計　　　　　　　　○○○,○○○　　円

　第３　事業収支決算書
　　収入の部
科目	本年度予算額	本年度決算額	増減	説明	

つがる市補助金

計	
0円

0円	
0円

0円	
0円

0円	　	
　　支出の部
科目	本年度予算額	本年度決算額	増減	説明	

○○機　　　　

○○器　　　

計	
○○○,○○○円

○○,○○○円

○○○,○○○円	
○○○,○○○円

○○,○○○円

○○○,○○○円	
0円

0円

0円	　
１台

１
１式

収支差引き残金　　○,○○○円

上記の事業収支決算書は原本と相違ありません。

○○年○○月○○日
名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名