令和　年　月　日

つがる市長　　　殿

住所　　
名称及び　　
代表者氏名　　

事業実績報告書

　令和　年　月　日付け補助金等の交付決定を受けた令和　年度未来プロジェクト事業について、下記のとおり実施し、完了したので、つがる市補助金等の交付に関する規則第１２条の規定により関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　補助金等の交付決定額　　金円
２　事業実施期間　　　　　　令和　年　月　日～令和　年　月　日まで
３　事業効果　　　　　　　　（別紙のとおり）
４　事業費内訳　　　　　　　（別紙のとおり）
５　事業収支決算書　　　　　（別紙のとおり）
６　その他関係書類　　　　　（別紙のとおり）

様式第６号別紙
　第１　事業効果
　　
　

第２　事業費内訳
　　　　　市補助金等受入額　　　　金円
　　　　　会費　　　　　　　　　　金円
　　　　　寄附金　　　　　　　　　金円
　　　　　自己資金　　　　　　　　金円
　　　　　計　　　　　　　　　　　金円

　第３　事業収支決算書
　　収入の部
科目	本年度予算額	本年度決算額	増減	説明	

市補助金

自己資金

計	円
　

	円

　　

	円

0

		
　　支出の部
科目	本年度予算額	本年度決算額	増減	説明	

（未来プロジェクト事業）

計	円

	円

	円

	　

	
　　収支差引き残金　　　　０円
　　　上記の事業収支決算書は原本と相違ありません。
　　　　　　　令和　年　月　日
　	名称及び代表者氏名