令和　年　月　日

　つがる市長　　殿

住所　　
名称及び　　
代表者氏名　㊞

補助金等交付請求書

　令和　年　月　日付けで決定された令和　年度未来プロジェクト事業に対する補助金等の交付を受けたいので、つがる市補助金等の交付に関する規則第６条第３項の規定により請求します。

記

１　補助金等の交付決定額　金円
２　今回の請求額　　　　　金円
３　前回までの請求額　　　金　　　　　０円
４　残額　　　　　　　　　金　　　　　０円
５　振込先
金融機関		
支店名		
預金種別	□　普通　　　　□当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義