様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　　つがる市長　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　　つがる市浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。なお、申請に係る土地家屋の所有状況、居住者の納税状況等について、市が必要に応じて調査することに同意します。
補助金交付申請額	金　　　　　　　　円	設置費用の見積額	金　　　　　　　　円	
浄化槽設置場所
及びその所有者	つがる市　　　　　　　　　　　　　　　	
	□　申請者　　□　申請者以外（氏名　　　　　　　　続柄　　　　）	
浄化槽の型式	名称		認定番号		人槽	
浄化槽設置の種別	□　くみ取り便槽からの転換　	
	□　単独処理浄化槽からの転換　	
	□　住宅新築に伴う合併処理浄化槽の設置	
	□　合併処理浄化槽が設置された住宅の購入　　　	
住宅の種類	□　専用住宅　□　併用住宅（居住面積　　　㎡、延床面積　　　㎡）	
住宅の所有者	□　申請者　　□　申請者以外（氏名　　　　　　　　続柄　　　　）	
事業着工予定日	　　　年　　月　　日	事業完了予定日	年　　月　　日	
添付書類
（必須）	◎　審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し
◎　浄化槽設置工事を監督する浄化槽整備士の免状の写し
◎　登録証（登録浄化槽）の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票）
◎　小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録証
◎　設置場所の案内図
◎　設置浄化槽の構造図及び配置配管図（敷地境界線、浄化槽、汚水管、雑排水管、汚水ます、建築物等を図示したもの）
◎　浄化槽設置工事契約書の写し又は見積書（配管工事費を含めた工事明細書）の写し（共に浄化槽本体費及び送風機費、据付工事費、電気工事費、試運転調整費等がわかるもの）
◎　住宅の居住者全員のつがる市税の納税証明書（補助金の交付申請日においてつがる市税の納税義務が発生していない転入者又は転入予定者にあっては、転入前の市町村の市町村税の納税証明書）
◎　同意書（様式第２号）
◎　住宅の居住者全員の住民票の写し	
添付書類
（該当者のみ）	〇　賃貸住宅に居住する者は、賃貸人の承諾書
〇　補助金の交付申請日において住宅の居住者が浄化槽の設置場所に住民登録をしていない場合は、確約書（様式第３号）
〇　販売用浄化槽付き住宅を購入する場合は、つがる市浄化槽設置整備事業補助対象浄化槽確認結果通知書、完成検査済証及び販売業者との売買契約書の写し
〇　補助金の交付申請日において浄化槽の設置場所が住宅の居住者の所有地となっていない場合は、土地売買契約書の写し又は土地所有者の使用承諾書
〇　その他市長が必要と認める書類	
（注）□の部分については、いずれかの□に✓印を付すこと。