様式第11号（第９条関係）
年　　月　　日

　つがる市長　　　　　　　殿

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

つがる市浄化槽設置整備事業変更等承認申請書

　　　　　　年　　月　　日付け つ下第　　　号により補助金交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備事業について、下記のとおり申請内容を変更し、又は補助事業を中止若しくは廃止したいので、つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき申請します。

記

　１　変更等の内容（いずれかの□にチェックすること）
　　　　□申請内容の変更
　　　　□補助事業の中止
　　　　□補助事業の廃止

　２　変更等の理由
　　　　工期の変更　　　　　年　　月　　日完成予定から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日に変更

　　　　理　　　由