様式第12号（第10条関係）
年　　月　　日

　　つがる市長　　　　　　　殿

補助事業者 住所 　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　   氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

事業実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け つ下第　　　　号により補助金の交付決定通知を受けたつがる市浄化槽設置整備事業が完了したので、つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第10条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

　１　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円

　２　事業完了日　　　　　年　　月　　日

　３　添付書類

　　(１)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し又はこれを証明する書類
　　(２)　浄化槽法第７条に規定する検査の依頼書の写し
　　(３)　工事明細書等浄化槽設置工事費を確認できる書類及び領収書の写し
　　(４)　工事施工写真及び出来形
　　(５)　施工に関する審査チェックリスト（様式第13号）
　　(６)　補助金の交付申請日において住宅の居住者に転入予定者があった場合は、住民登録後の住宅の居住者全員の住民票の写し
　  (７)　単独処理浄化槽からの転換の場合は、単独処理浄化槽を廃止したことを証する書類の写し
　　(８)　その他市長が必要と認める書類