様式第13号（第10条関係）
合併処理浄化槽工事完了チェックリスト

設置者	住　所		
	氏　名		電話番号		
設置場所		
浄化槽の種類	メーカー名：	
	型　　　式：	
	認定番号：	
	人　　　槽：	
浄化槽工事業者名又
は名称及び登録番号		
工期	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

検　査　項　目	チェックのポイント	結　果	
１． 流入管きょ及び放流管きょの勾配	汚物や汚水の停滞がないか。	合 ・ 否	
２．放流先の状況	放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ逆流のおそれはないか。	合 ・ 否	
３．誤接合等の有無	生活排水が全て接続されているか。	合 ・ 否	
	雨水や工場排水等が流入していないか。	合 ・ 否	
４．桝の位置及び種類	起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な桝が配置されているか。	合 ・ 否	
５．流入管きょ、放流管きょ及び空気配管の変形、破損のおそれ	管の露出等により変形、破損のおそれはないか。	合 ・ 否	
６．かさ上げの状況	バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。	合 ・ 否	
７．浄化槽本体の上部及びその周辺の状況	保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。	合 ・ 否	
	保守点検、清掃の支障となるものが置かれていないか。	合 ・ 否	
	コンクリートスラブが打たれているか。	合 ・ 否	
８．漏水の有無	漏水が生じていないか。	合 ・ 否	
９．浄化槽本体の水平の状況	水平に保たれているか。	合 ・ 否	
10．接触材等の変形、破損、固定の状況	嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材に変形や破損はないか。	合 ・ 否	
	しっかり固定されているか。	合 ・ 否	
11．ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥移送装置の変形、破損、固定及び稼働の状況	各装置に変形や破損はないか。	合 ・ 否	
	しっかり固定されているか。	合 ・ 否	
	空気の出方や水流に片寄りはないか。	合 ・ 否	
12．消毒設備の変形、破損、固定の状況	消毒設備に変形や破損はないか。	合 ・ 否	
	しっかり固定されているか。	合 ・ 否	
	薬剤筒は傾いていないか。	合 ・ 否	
13．ポンプ設備（流入ポンプ及び放流ポンプ）の設置、稼働状況	ポンプ桝に変形や破損はないか。	合 ・ 否	
	ポンプ桝に漏水のおそれはないか。	合 ・ 否	
	ポンプが２台以上設置されているか。	合 ・ 否	
	設計どおりの能力のポンプが設置されているか。	合 ・ 否	
	ポンプの固定が十分行われているか。	合 ・ 否	
	ポンプの取り外しが可能か。	合 ・ 否	
	ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼働を妨げるおそれはないか。	合 ・ 否	
14．ブロワーの設置、稼働状況	防振対策がなされているか。	合 ・ 否	
	固定が十分行われているか。	合 ・ 否	
	アースはなされているか。	合 ・ 否	
	漏電のおそれはないか。	合 ・ 否	
15．設置者への説明	取扱い及び管理についての説明を行ったか。	合 ・ 否	

上記のとおり確認したことを証します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　担当浄化槽設備士　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　（浄化槽設備士免状の交付番号　　　　　　　　　　　　　　　）