様式第15号（第14条関係）
　年　　月　　日

　つがる市長

補助事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けつ下第　　　　号により補助金交付額の確定通知を受けた下記補助金について、つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり請求します。

１　補助金の名称　　　　つがる市浄化槽設置整備事業補助金

２　補助金請求額　　　　　金　　　　　　円　

　３　補助金交付確定額　　　金　　　　　　円　

　４　指定振込口座
口座名義人	フリガナ		
	氏　　名		
銀行等の
預金口座	銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　　　　　本店・支店
信用組合・労働金庫　　　　　　　　　　　　　本所・支所
農協・漁協　　　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
	種別	□　普通　　　　　　　□　当座　	
	口座番号（右づめ）									
ゆうちょ銀行の貯金口座
（振込用）	店名（漢数字）				店	
	種目	普通　　　　当座　　　　貯蓄	
	口座番号									
（注）口座名義人氏名は、補助事業者氏名と一致すること。