様式第３号（第６条関係）

確　約　書
　　

　　　　年　　月　　日

　つがる市長　　　　　　　

現 住 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

私は、つがる市浄化槽設置整備事業補助金の交付申請にあたり、補助事業の完了の日までに下記のとおり住民登録することを確約いたします。

記

事業完了予定日　　　　　　　　年　　月　　日

住民登録予定日　　　　　　　　年　　月　　日

住民登録予定住所　　　つがる市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

添　付　書　類　　　　印鑑証明書　１通

（注）　事業完了予定日は、つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付申請書（様式第１号）に記載した事業完了予定日と一致するものであること。