様式第４号（第６条関係）

土　地　使　用　承　諾　書

　　　　年　　月　　日

土地所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　

氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　㊞　
（法人の場合、代表者氏名　　　　　　　　㊞）

　私（当法人）は、自ら所有する土地を下記のとおり使用させることを承諾します。

記

１　土地の所在地　つがる市

２　使用の目的

３　使用する者

　　　住　所
　　　　
　　　氏　名