様式第５号（第７条関係）
年　　月　　日

　　つがる市長　　　　

申請者（建築者）　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、代表者氏名　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

つがる市浄化槽設置整備事業補助対象浄化槽確認申請書

　　販売目的のため建築する住宅に設置する浄化槽が、つがる市浄化槽設置整備事業補助金の交付対象となることについて確認を受けたいので、つがる市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
浄化槽設置場所	　	
浄化槽の型式	名称　　　　　　　　　　　認定番号	
浄化槽の人槽	　　　　　　　　人槽	
住宅の種類	（１）　専用住宅　　（２）　併用住宅	
工事予定業者		
事業着工予定日	　　年　　　月　　　日	
事業完了予定日	　　年　　　月　　　日	
添付書類	（１）審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
（２）浄化槽設置工事を監督する浄化槽整備士の免状の写し
（３）登録証（登録浄化槽）の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票）
（４）機能保証制度に基づく保証登録証
（５）設置場所の案内図
（６）設置浄化槽の構造図及び配置配管図（敷地境界線、浄化槽、汚水管、雑排水管、汚水ます、建築物等を図示したもの）
（７）浄化槽設置工事契約書の写し又は見積書（配管工事費を含めた工事明細書）の写し（共に要綱第５条各号に掲げる費用のわかるもの）
（８）つがる市浄化槽設置整備事業補助対象浄化槽確認結果通知を受けている場合は、その通知書及び完成検査済証
（９）その他市長が必要と認める書類