民間賃貸住宅建設支援事業補助金調書

（申請者名：　　　　　　　　　）

１　施工事業者のチェック
　　　つがる市内の建設業者等（個人事業者を含む。）に施工を依頼しますか？
□はい　　 □ いいえ
・建設業者氏名(法人名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・建設業者住所(所在地)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金額等
　（１）補助金額算出表
賃貸住戸の区分
（住戸専有面積）	補助額（１戸当り）	専有部分の
面積（㎡）	戸数	金額	
１ＬＤＫ
（40～49㎡）	180万円		戸	万円	
１ＬＤＫ又は２ＬＤＫ（50～59㎡）	230万円		戸	万円	
２ＬＤＫ以上
（60㎡以上）	290万円		戸	万円	
補助金交付申請（予定）額	万円	
※居住用賃貸住戸以外（店舗等）の住戸は含まない。
補助金総額の上限は1,900万円

　（２）補助対象外住戸の有無
　　　□なし　　　□有り（　　戸、利用形態：　　　　　　　）

３　事業費
区　分	金　額	
建物部分に係る建設事業費	円	
付帯設備（駐車場、物置）等に係る事業費	円	
総事業費	円	
　※土地等の取得費用は除く。税抜き（予定）額。

４　設計事業者等のチェック
　（１）設計事業者の利用の有無
　　　□有り　・設計事業者名(法人名)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　・設計事業者住所(所在地)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　□なし
　　　　　事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

５　家賃及び設備等の計画
　　※事業計画の認定を左右するものではありません。
　（１）家賃
住戸タイプ	家賃月額	駐車料	
	円	□ 含む	
	円	□ 含む	
	円	□ 含む	
	円	□ 含む	

　（２）設備等
　　　□　エアコン
　　　□　追い焚き機能付きの風呂
　　　□　ＴＶモニター付きインターフォン
　　　□　温水洗浄便座
　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　※その他の例：オール電化、ロードヒーティング、駐車場2台無料　など
　　　　　その他について多数の場合は、別紙添付可

※申請に関する担当者氏名・連絡先
所　　属		
氏　　名		
電話番号