年　　月　　日

補助金請求書

つがる市長　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
（申請者）住 所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
(法人名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　 
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付確定通知があった、　年度つがる市民間賃貸住宅建設支援事業補助金について、つがる市民間賃貸住宅建設支援事業補助金交付要綱第１１条第２項の規定により請求します。

１　補助金請求額	　金　　　　　　　　円	

【補助金の振込先口座】
金融機関名		銀行
金庫
農協
組合		本店
支店
支所	
口座名義人	フリガナ		
	氏名		
預金種別	１普通
２当座	口座番号								
※申請者名義の取扱金融機関名、口座番号等を記入してください。