年　　月　　日

補助金交付申請書

つがる市長　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
（申請者）住 所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
(法人名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　 　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年度つがる市民間賃貸住宅建設支援事業補助金の交付を受けたいので、つがる市民間賃貸住宅建設支援事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。なお、住民登録の確認並びに市税の納付状況その他補助に係る事項について、市が調査を行うことに同意します。
また、申請にあたっては下記事項について誓約します。
ア）補助の申請要件に偽りなく、不正に補助金を受領しないこと
イ）建築基準法その他建築関係法令並びに当該補助金交付要綱及びその整備基準等の市の規定を遵守すること
補助金交付申請額	金　　　　　　　　　円	
総事業費	　金　　　　　　　　　円　
（付帯設備等を含む税抜予定額。土地等の取得費用は除く。）	
建設場所	つがる市	
敷地面積等	敷地面積　　　　　　　㎡　（地目：　　　　）
所有権　　□自己所有　　□借地
　借地の場合（期間：　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日）
　　所有者住所：
　　　　　氏名：	
建設戸数等	戸数（補助対象）	　戸	補助対象外住戸	
	補助金交付申請予定額	万円	□なし　□有り	
	建物の総床面積　　　　　　　㎡　（うち共用部分　　　　　　㎡）	
付帯設備	□駐車場　　　　台分　　□物置（毎戸分）	
施工期間(予定)	　　　　年　　月　　日(着工)～　　　　年　　月　　日(完成)	
添付書類	□民間賃貸住宅建設支援事業補助金調書（様式第２号）
□付近見取図、配置図
□各階平面図、求積図、立面図
□現況写真
□工事見積書の写し※
□市税に滞納がないことを確認できる書類
□市内施工業者が当該工事を施工することが確認できる書類の写し
□建築確認済証の写し
□省エネ適判通知書の写し
□整備基準を満たすことが確認できる書類	
※申請者が建設事業者の場合は、工事費の明細がわかる書類