限度額適用認定証等再交付申請書

つがる市長　様
	　　　　　 年　 　月　 　日
申請者　住　　所
氏　　名	世帯主との続柄（　　　　　　　　　）
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　-　　　　　-

下記のとおり限度額適用認定証等の再交付を申請します。
	
種　　類	□　標準負担額減額・限度額適用認定証（単独のものを含む）
□　特定疾病療養受領証
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	氏　　名	生年月日	被保険者記号・番号	
			つがる　　　　　　　　　　枝番（　　）	
	個人番号													
	氏　　名	生年月日	被保険者記号・番号	
			つがる　　　　　　　　　　枝番（　　）	
	個人番号													
	氏　　名	生年月日	被保険者記号・番号	
			つがる　　　　　　　　　　枝番（　　）	
	個人番号													
	氏　　名	生年月日	被保険者記号・番号	
			つがる　　　　　　　　　　枝番（　　）	
	個人番号													
再交付申請理由	□ 盗難　　□　紛失　　□　汚損・破損　　　
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
世帯主氏名		本人確認書類
□	マイナンバーカード　　□運転免許証
□	パスポート　□その他（　　　　　）	
【市記入欄】　
　　年　　月　　日　交付決定
□　窓口交付　　□　郵送　	決裁	審査	係	受付	

※　個人番号の利用目的「国民健康保険法による保険給付の支給に関する事務」
※　本人・同世帯の家族以外の方が申請する場合には、委任状が必要となります。