ひとり親家庭等医療費受給資格変更(消滅)届

年　　月　　日
　　つがる市長
(保護者)		
住所		
氏名		
電話	　　　（　　　　　）	

下記の者について、受給資格証を添えて届け出ます。
記
No	受給資格証番号	受給者　氏名	生 年 月 日	届け出内容	
①									年　　月　　日	変更　・　消滅	
②									年　　月　　日	変更　・　消滅	
③									年　　月　　日	変更　・　消滅	

１　医療費助成の申請事項が次のとおり変更しましたので、届け出ます。
　　　変　更　内　容　　※変更箇所のみ記入	変 更 年 月 日	
保　護　者	住　所		年　　月　　日	
	氏　名	新)	旧)		
	加 入 保 険	種　別	１.国保　２.社保　３.共済　４.その他（　　　　　　　）	年　　月　　日	
		記　号
番　号	（記号）
	（番号）
		
		保険者			
こ　ど　も	住　所		年　　月　　日	
	氏　名	新)	旧)		
		新)	旧)		
		新)	旧)		

２　医療費助成の受給資格が消滅しましたので、届け出ます。
消滅理由	１.他の医療費助成制度を受けるため（制度名：　　　　　　　　　　　　　　 ）
２.生活保護受給　　３.死亡　　４.転出　　５. 婚姻等
６.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

市事務処理欄	課長	課長補佐	係長	確認	受付	備　考	□	回収済	
							□	未回収	
							□	窓口交付	
							□	郵送