乳幼児医療費受給資格証交付（更新）申請書

年　　月　　日
　　つがる市長

(保護者)		
住所		
氏名		
電話	　　　（　　　　　）	
個人番号													

つがる市乳幼児医療費給付条例第４条の規定により下記のとおり申請します。
なお、受給資格の認定及び毎年度の資格の更新にあたり、保護者の所得情報を閲覧、確認することについて同意します。

乳　幼　児	No	氏　名	生 年 月 日	年　齢	続　柄	
	①	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日	歳児		
	②	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日	歳児		
	③	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日	歳児		

加入保険	１.加入保険の種類	１.国保　２.社保　３.共済　４.その他（　　　　　　　　　）	
	２.医療保険の記号番号	（記号）	（番号）	
	３.保険者の名称		
	４.付加給付の有無	有　・　無	

市事務処理欄	課長	課長補佐	係長	確認	受付	乳幼児	No	受給資格証番号	
							①								
							②								
							③								
	認定事由	転　入	出　生	その他（	　　　　　　　　　　）	□	窓口交付	
	児童手当	申請中	受給中	その他（	　　　　　　　　　　）	□	郵送