すこやか医療費受給資格証再交付申請書

年　　月　　日
　　つがる市長

(保護者)		
住所		
氏名		
電話	　　　（　　　　　）	

下記の理由により、すこやか医療費受給資格証の再交付を申請します。

こ　ど　も	No	氏　名	生 年 月 日	受給資格証番号	
	①	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日								
	②	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日								
	③	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日								
理　由	１.受給資格証をなくしたため	
	２.受給資格証のき損、摩滅が著しく使用に堪えないため	
	３.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	

　(注意)　き損又は摩滅を理由として申請する場合は、現在の受給資格証を添付してください。

市事務処理欄	課長	課長補佐	係長	確認	受付	備　考		
							□		
							□	窓口交付	
							□	郵送