すこやか医療費受給資格証交付申請書

年　　月　　日
　　つがる市長

(保護者)		
住所		
氏名		
電話	　　　（　　　　　）	

つがる市すこやか医療費助成事業実施規則第４条第１項の規定により下記のとおり申請します。
なお、世帯構成に変更があったときや、受給資格証記載内容の変更があったとき、加入保険等の変更があったときは届け出ます。

認定を受けようとする者	No	氏　名	生 年 月 日	年　齢	続　柄	
	①	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日	歳		
	②	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日	歳		
	③	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	年　　月　　日	歳		

加入保険	１.加入保険の種類	１.国保　２.社保　３.共済　４.その他（　　　　　　　　　）	
	２.医療保険の記号番号	（記号）	（番号）	
	３.保険者の名称		
	４.付加給付の有無	有　・　無	

市事務処理欄	課長	課長補佐	係長	確認	受付	認定者	No	受給資格証番号	
							①								
							②								
							③								
	認定事由	転　入	婚　姻	その他（	　　　　　　　　　　）	□	窓口交付	
	児童手当	申請中	受給中	その他（	　　　　　　　　　　）	□	郵送