すこやか医療費給付申請書

年　　月　　日
　　つがる市長
(保護者)		
住所		
氏名		
電話	　　　（　　　　　）	

つがる市すこやか医療費助成事業実施規則第６条第２項の規定により下記のとおり申請します。
対象こども氏名	生年月日	受給資格証番号	
男
女	年　　 月　 　日(　　 歳)								
被保険者等記号・番号	（記号）
	（番号）
	保険種別	１.国保
２.社保
３.共済
４.その他
（　　　　　　　　　）	
保険者名				
振込先
金融機関	□前回と同じ　　□児童手当と同じ　　□振込口座を指定する（下欄に記入）	
	銀　行・信用金庫	本　店・出張所	
	農　協・信用組合	支　店・営業部	
	口座番号								口座名義
(ｶﾀｶﾅ)		
※太枠内を記入してください。

医 療 機 関 証 明 欄	保険診療総点数
(入院食事療養費を除く)	入院　　　　　　　点	他法
負担	一部負担受領額	
		外来　　　　　　　点		点 　　　　　　　円	
		点(円)	　　　点		
	上記の一部負担金を受領したことを証明する。

医療機関等の　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地・名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　	

市 事 務 処 理 欄	区　分	保険診療点数	一部負担額	医療費総額	入院	高額療養費	附加給付額	支給決定額	
	医療								
	薬局								
	合計	点	円	円	円	円	円	円