様式第７号
つ商第　　　号
年　　月　　日
つがる市長　　殿

住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで決定された　　　　　　事業に対する補助金等の交付を受けたいので、つがる市ＵＩＪターン起業支援事業費補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

記

１　補助金等の交付決定額　金　　　　　　　　円
２　今回の請求額　　　　　金　　　　　　　　円
３　前回までの請求額　　　金　　　　　　　　円
４　残額　　　　　　　　　金　　　　　　　　円

５　振込先
　　　金融機関・支店名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　預金種別　　　　　　□　普通　　　　　　□　当座
　　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　名義人