つがる市記入欄	
請求日（交付決定日）		
交付決定額		

様式第１号（第６条関係）

脱炭素推進エコ補助金交付申請書兼請求書

　　　年　　月　　日
つがる市長
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
住　　所　〒　　　-
　　　　　　　　　　                     
電話番号　

つがる市脱炭素推進エコ補助金の交付を受けたいので、つがる市脱炭素推進エコ補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記事項に同意のうえ、関係書類を添えて次のとおり申請します。また、補助金の交付が決定された際は、その決定の日を請求日とする請求書として取り扱うことに同意します。

記

１　補助金交付申請請求額    金　　　　   　　　　　　　　円     (E)+(F)　

２　補助対象家電等（補助対象家電等を同時に購入される場合に記載ください。）
□ エアコン ・ □ 給湯器　（いずれかに✓をしてください）	
購　　 入 　　日	年　　　月　　　日　 （注）購入日から20日以内に申請ください。   	
購入店名及び住所	（つがる市　　　　　　　　　　　　）	
設置場所住所	つがる市	
買換え前の家電等	（メーカー名）	
	（型式・品番）	
買換え後の家電等	（メーカー名）	
	（型式・品番）	
経費内訳	【補助対象経費】			
	・購入費	　　　　　　　　　円	(A)	
	（設置、配送等に係る経費並びに消費税及び地方消費税を含む）	
	【補助対象外経費】			
	・家電リサイクル料金	　　　　　　　　　円	(B)	
	（家電リサイクル料金が発生する場合）			
	合計	　　　　　　　　　円	(A)＋(B)	
補助金額
（1,000円未満切捨て）	補助対象経費　(A)×1/3＝	円	(C)	
	補助上限額	(エアコン：上限額 5万円)	円	(D)	
		(給湯器：　上限額10万円)			
補助金申請・請求額	(C)、(D)のいずれか少ない金額	円	(E)	
※受付備考欄		

（補助対象家電等を同時に購入される場合に記載ください。）
□ エアコン ・ □ 給湯器　（いずれかに✓をしてください）	
購　　 入 　　日	年　　　月　　　日　 （注）購入日から20日以内に申請ください。   	
購入店名及び住所	（つがる市　　　　　　　　　　　　）	
設置場所住所	つがる市	
買換え前の家電等	（メーカー名）	
	（型式・品番）	
買換え後の家電等	（メーカー名）	
	（型式・品番）	
経費内訳	【補助対象経費】			
	・購入費	　　　　　　　　　円	(A)	
	（設置、配送等に係る経費並びに消費税及び地方消費税を含む）	
	【補助対象外経費】			
	・家電リサイクル料金	　　　　　　　　　円	(B)	
	（家電リサイクル料金が発生する場合）	
	合　計	　　　　　　　　　円	(A)＋(B)	
補助金額
（1,000円未満切捨て）	補助対象経費　(A)×1/3＝	円	(C)	
	補助上限額	(エアコン：上限額 5万円)	円	(D)	
		(給湯器：　上限額10万円)			
補助金申請・請求額	(C)、(D)のいずれか少ない金額	円	(F)	
※受付備考欄		

３　振込先口座  (必ず申請者本人の振込口座を記載してください。)
振込先口座	金融機関名	
	銀行
金庫
農協	
	本店
支店
支所	
	預金種別	1　普通
2　当座	口座番号	

	

	
	
	フリガナ		
	口座名義人		

４　同意事項（□にチェックを入れてください。）
□	購入した商品が補助対象家電等の要件を満たしておらず、補助金の交付決定がなされなかった場合でも意義は申し立てません。	
□	自らが居住する市内の住宅に買換えのために設置するものである。	
□	市内の実店舗又は事業所から新品を購入したものである。	
□	申請者又は申請者と同一世帯に属する者が、これまでに本補助金の交付を受けていない。	
□	購入した家電は、以下の省エネ性能を満たしたものである。
  ・エアコン：省エネ達成基準率（目標年度2027年度又は2029年度）100%以上
　・給湯器：省エネ達成基準率（目標年度2029年度）100%以上	
□	補助金交付の審査のために、申請者及び同一世帯員の住民登録資料、税務関係資料等を確認することに同意する。	
□	他の法令又は予算制度に基づく国県等の補助を受けていない。	
□	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員等でないことを認め、つがる市が必要と判断したときは、つがる市が青森県警察本部に対して、暴力団員等か否かについて照会することに同意する。	
□	補助対象家電等を、各メーカーが定めている「設計標準使用期間」継続して使用する。	
□	偽りその他不正などにより補助金交付決定の取り消しされた場合、補助金を返還することについて意義は申し立てません。	

５　添付書類
（1） 費用の支払が確認できる書類（領収書、明細書等）
（2） 補助対象家電等の仕様（省ＣＯ２を証明する書類）がわかる書類（カタログ、パンフレット等）
（3） 保証書の写し
（4） 買換え前の家電等及び買換え後の補助対象家電等の設置状況が確認できる写真
（5） 家電リサイクル料金が発生する場合は当該家電リサイクル料金の支払を証する書類
（6） 振込先の金融機関の通帳の写し(口座名義・番号が確認できるもの)
（7） その他市長が必要と認める書類