様式第１号（第４条関係）
住宅用自家消費型太陽光発電設備等導入支援事業費交付申請書

年	月	日
つがる市長　　　 

（申請者）	郵便番号		
	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		

つがる市住宅用自家消費型太陽光発電設備等導入支援事業費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

１  申請する補助金の種類と交付申請額
補助金の種類（ □にチェックを入れてください。）	補助申請額	
補助対象設備	□自家消費型太陽光発電設備	　円	
	□蓄電池	　円	
申請額合計	円	
※	蓄電池単独での設置は、交付対象外となります。

２  事業期間 
事業開始日※１	　　年　　月　　日	
事業完了日※２	　　年　　月　　日	
　※１　事業開始日は、契約日又は工事着手日のいずれか早い方を記載してください。事業開始日が、交付申請日または交付決定日より前となる場合には、事前着手届（様式第２号）を提出してださい。ただし、補助金の対象となる事業は４月１日以降の事業着手に限るものとする。
　※２　事業完了日は、工事完了日又は工事費の支払い完了日のいずれか遅い方を記載してください。
３  添付書類（ チェックリスト）
□  交付申請書別紙（事業計画）	
□  設備容量等が分かる書類（カタログ・仕様書等）	
□  設置費用の根拠となる書類（見積書）	
□　発電量及び自家消費量に係る根拠書類（別紙（事業計画）で指定の書類）	
□  その他（	） 	

４  市町村納税確認
市町村税に未納がないこと。□ ← チェックを入れてください。
未納がないことを（市町村名）が確認をすることに同意する。
□ ← チェックを入れてください。

５　主な交付要件の確認

申請にあたり、次の交付要件をすべて満たしていることを確認しました。
（チェックを入れてください）
	
□	本件申請設備が国の他の補助金制度を利用していないこと（他の法令又は予算制度に基づき国の負担又は補助を得て実施する事業ではないこと）	
□	固定価格買取制度(FIT)の認定又は FIP(Feed in Premium)制度の認定を取得しないこと。	
□	建材一体型太陽光発電設備（※）及びソーラーカーポートではないこと。
（※ 但し、太陽光発電設備のみ明確に切りわけることができるのであれば、補助金の交付の対象とします。）	
□	対象機器の導入後、発電した電力量のうち、30％以上を自家消費すること。
また、設置後12ヶ月分の自家消費率を様式第15号により報告できること。	
□	太陽光発電設備及び蓄電池については、複数社の見積を比較するなど、適正な価格での調達であること。