様式第11号（第12条関係）
住宅用自家消費型太陽光発電設備等導入支援事業費補助金請求書

年	月	日
つがる市長　　　 

（届出者）	郵便番号		
	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		

　年  月  日付け（ 　　　　　　　号） により交付決定を受けたつがる市住宅用自家消費型太陽光発電設備等導入支援事業費補助金について、次のとおり請求します。

請求金額　　　　　　　円

補助金の振込先口座
振込先金融機関名	本・支店名	金融機関
コード	支店
コード	種目	口座番号
（右詰め	
			□	銀行	□	本店								□	普通								
			□	信用金庫	□	支店								□	当座								
			□	信用組合	□	出張所																		
			□	農協																						
			□	労働金庫																						
フリガナ		
口座名義		

※振込先の口座名義人は補助対象者と同一人であることとし、口座種別は普通預金口座又は当座預金口座としてください。