様式第９号（第９条関係）
住宅用自家消費型太陽光発電設備等導入支援事業費補助金実績報告書

年	月	日
つがる市長　　　 

（届出者）	郵便番号		
	住　　所		
	氏　　名		
	電話番号		

つがる市住宅用自家消費型太陽光発電設備等導入支援事業費補助金の交付決定の通知を受けた事業が完了したので、必要書類を添えて次のとおり報告します。

１　交付決定日及び交付決定通知番号
交付決定日	交付決定通知番号	
年　　　月　　　日	号	

２　補助金実績額
補助金の種類	補助金実績額	
自家消費型太陽光発電設備	円	
蓄電池	円	
実績額合計	円	

※１　交付決定を受けた事業内容（交付金額・設備容量等）から変更がない場合には、交付決定額を記入してください。
※２　事業内容に変更がある場合は、事業変更承認（様式第４号）を提出の上、承認を受けてください。

３　補助対象設備（導入設備）の概要及び補助額の算出
設置場所		
完成日※１		年		月		日		
自家消費型太陽光発電設備	
出力※２			kW	
蓄電池（蓄電池を設置した場合のみ記載）	
蓄電容量※３			kWh	
交付金額	
補助対象経費※４	太陽光発電設備			円	
	蓄電池			円	
	合計			円	
補助金申請額	太陽光発電設備			円	
	蓄電池			円	
	合計			円	

※１	支払日と工事完了日のいずれか遅い方を記入してください。なお、工事完了日を記入する場合、保証書等、工事が終了した日が分かる書類を添付してください。	
※２	太陽光モジュールにおける JIS 等に基づく公称最大出力の合計値と、パワーコンディショナーの定格規格の合計値の低い方を記入してください。	
※３	蓄電容量とは、蓄電容量として単電池の定格容量、単電池の公称電圧及び使用する単電池の数の積で算出される蓄電池部の容量をいう。	
※４	補助対象経費は、交付申請書に記載の自家消費型太陽光発電設備及び蓄電池の価格をそれぞれ記入してください。