国保から社保への切り替えをしないまま国保の資格確認書または資格情報のお知らせで受診してしまったとき
- 就職して職場の健康保険に加入したが、まだ新しい資格確認書等を受け取っていないので、国保から抜ける手続きができていないが、通院する必要があったので仕方なく国保の資格確認書等を掲示し病院を受診してしまった。
- 親の健康保険の被扶養者になっていることを知らずに、手元にある国保の資格確認書等で病院を受診してしまった。
このような場合、その受診は職場の健康保険の資格確認書等で受診する必要がありました。病院には国保の資格確認書等を見せているので、病院はつがる市国保に医療費の一部(受診した方が支払う一部負担金を除いた額)を請求し、つがる市国保はこれを支払います。
ただし、受診したときはすでに国保の被保険者ではないので、つがる市国保は支払う必要のない医療費を支払ったことになります。この額を国保では「不当利得」と呼びます。(下の図)

医療機関にかかったときの通常の流れ
- 本人は医療機関にかかり、一部負担金(3割または2割)を支払います。
- 医療機関からつがる市に、つがる市国保負担金の請求がきます。(7割または8割)
- つがる市はそれを医療機関に支払います。
(上の図の1番目から3番目までと同じ)
(注意)本来であればここで完結します。
ただし、不当利得の扱いとなった場合は次のような二通りのいずれかの流れとなります。
不当利得となったときの流れ
(注意)本人(世帯主)の手続き等の負担を軽減するため、基本的には国保と職場の健康保険の間で保険者間調整をすることになります。職場の健康保険によっては保険者間調整が不可能な場合もありますので、その場合は本人(世帯主)が手続きすることになります。
保険者間調整が可能な場合 | 保険者間調整が不可能な場合 |
---|---|
国保と職場の健康保険の間で保険者間調整 | 本人(世帯主)が手続き |
|
(上の図の4番目から7番目までと同じ) |
この記事に関するお問い合わせ先
民生部国保年金課
郵便番号:038-3192 住所:青森県つがる市木造若緑61番地1(市役所1階)
電話:0173-42-2111(代表) ファクス:0173-42-3912
更新日:2025年01月07日