介護保険に関する各種申請書等
介護保険被保険者・提出代行事業者向け
介護保険法施行規則の一部改正により、令和4年4月1日より要介護等認定申請時において、医療保険番号の記載をお願いします。
要介護認定・要支援認定申請書
- 初めて要介護・要支援認定の申請をするため
- 満了する認定有効期間から継続して認定を受けるため
要介護認定・要支援認定申請書 (Wordファイル: 16.8KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書
現在の心身の状態が、既に認定された要介護・要支援状態とは異なると思われる場合の、認定区分変更のため
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 16.1KB)
介護保険負担限度額認定申請書
所得の低い施設入居者が食費・居住費の支払い限度額の認定を受けるため
（令和8年8月1日以降申請用）介護保険負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 52.4KB)
被保険者証等再交付申請書
紛失した介護保険被保険者証や負担限度額認定証等の再交付のため
介護保険被保険者等再交付申請書（令和6年11月からの新様式） (Wordファイル: 12.1KB)
介護保険に関する通知書の送付先変更届
介護保険に関する通知書の送り先を、被保険者の住民登録された住所と異なる居住地あるいは文書を管理する家族宛てに変更するため
介護保険に関する通知書の送付先変更届 (Excelファイル: 19.2KB)
要介護認定・要支援認定申請取下げ書
既に申請した要介護・要支援認定申請を取下げるため
要介護認定・要支援認定申請取下げ書 (Wordファイル: 9.5KB)
要介護認定等情報提供申請書
要介護認定情報提供申請書 (Wordファイル: 17.5KB)
介護保険事業者向け
サービス計画の届出
居宅（介護予防）サービス計画を作成または依頼するため
※居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者を変更する場合も届出の提出が必要です
居宅サービス計画作成依頼届出書 (Wordファイル: 32.8KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 (Wordファイル: 29.6KB)
過誤申立依頼書
介護給付費及び介護予防・日常生活支援総合事業費の請求に誤りがあった際に提出
介護給付費、総合事業費過誤申立依頼書（申立事由コード） (Excelファイル: 47.5KB)
介護保険施設入所・退所連絡票
介護保険施設への入所及び退所があったときに提出
介護保険施設（入所・退所）連絡票 (Excelファイル: 23.2KB)
主治医意見書作成料請求書・認定調査委託料請求書
主治医意見書作成料または認定調査委託料を請求するため
介護保険主治医意見書作成料請求書 (Wordファイル: 53.0KB)
（令和8年4月調査実施分から）介護保険要介護認定調査委託料請求書 (Wordファイル: 26.0KB)
住宅改修費支給申請書
以下のリンク先をご確認ください
特定福祉用具購入費支給申請書
以下のリンク先をご確認ください
福祉用具貸与例外給付確認依頼書
以下のリンク先をご確認ください
短期入所サービス長期利用理由書
ショートステイを利用している場合について、特段の事情により、認定有効期間の半数を超える利用が見込まれる場合、プランの見直しの時期にやむを得ず長期利用を継続しなければならない際に提出してください。
短期入所サービス長期利用理由書（届出書） (Excelファイル: 12.8KB)
介護保険事業者事故報告書
介護サービスを提供する上で、事故が発生した場合、速やかに事故報告書を提出してください。
つがる市介護保険事業者における事故報告ガイドライン (Excelファイル: 35.5KB)
介護保険事業者事故報告書（別紙1） (Excelファイル: 33.6KB)
介護保険事業者事故報告書（別紙2－1・別紙2－2） (Excelファイル: 26.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康福祉部介護課
郵便番号：038-3192
住所：青森県つがる市木造若緑61番地1（市役所1階）
電話：0173-42-2111（代表） ファクス：0173-49-1230
更新日：2026年10月02日